Cirugía Segura para Salvar Vidas

Se estima que de las 234 millones de intervenciones quirúrgicas que se realizan cada año en el mundo, por lo menos 7 millones tienen alguna complicación discapacitante y un millón terminan en muerte.
Las complicaciones más frecuentes que se encuentran están relacionadas con la identificación incorrecta del paciente o el sitio incorrecto de la cirugía, complicaciones anestésicas y altos índices de infección de la herida operatoria, y son consideradas hoy en día en un problema de salud pública.
Es en éste contexto que la Organización Mundial de la Salud se (OMS) crea el programa “La Cirugía Segura Salva Vidas”, que busca aprovechar el compromiso político y la voluntad de los servidores de salud para abordar importantes cuestiones de seguridad, como las inadecuadas prácticas de seguridad en la anestesia, las infecciones quirúrgicas evitables y la escasa comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico; problemas habituales que implican riesgo mortal y podrían evitarse en todos los países y entornos.
En el 2008, la OMS difunde la “Lista de Chequeo para una Cirugía Segura” como una de las estrategias prioritarias para disminuir los eventos adversos en las intervenciones quirúrgicas, basada en múltiples estudios que demostraron su eficacia, como los realizados en 2009 en 8 hospitales de países de diferente nivel de desarrollo, en los que disminuyeron en 33% el número de complicaciones y muertes como consecuencia de las intervenciones quirúrgicas.
El Ministerio de Salud (MINSA) de nuestro país, por iniciativa del Colegio Médico del Perú (CMP), aprueba, mediante la Resolución 533-2008/MINSA del 30 de julio de 2008, los criterios mínimos de la lista de chequeo quirúrgica a fin de que se incorpore en las prácticas locales y cumplir con los estándares de calidad y seguridad de la atención.
Para el 2010 se espera incorporar al programa a 2500 hospitales en el mundo y 32 en el Perú.
Detallamos la lista a continuación, para que las autoridades locales, los directores de los hospitales, los responsables de las áreas de cirugía y los usuarios de estos servicios, la tengan en consideración. Sabemos que será de suma utilidad.

Antes de la administración de la anestesia
ENTRADA
Debe haber una única persona encargada de realizar los controles de seguridad de la Lista de Verificación durante una operación. Por lo general, será la enfermera circulante, pero también podrá ser cualquier profesional de la salud que participe en la operación.
* El paciente ha confirmado: su identidad, el lugar del cuerpo, la operación y su consentimiento. Este punto es esencial para garantizar que no se opera a la persona equivocada o el lugar del cuerpo equivocado o si se realiza una intervención equivocada. Si el paciente no pudiera confirmar estos datos (niños o pacientes incapacitados), puede asumir esta función un familiar o tutor. En caso de que no estuviera presente el tutor o un familiar o si se trata de una emergencia, todo el equipo debe conocer los motivos y estar de acuerdo antes de continuar con el procedimiento.
* Marcar en el lugar del cuerpo, si es necesario. Debe confirmarse que el cirujano haya marcado el lugar de la intervención en los casos que impliquen distinguir entre izquierda y derecha o múltiples estructuras o niveles, como un dedo, una lesión en la piel o una vértebra en concreto. La delimitación del sitio puede ofrecer una confirmación adicional de que el lugar del cuerpo y el procedimiento son correctos.
* Verificar que los equipos y la medicación anestésica están completos. Se pedirá al anestesista que confirme que se haya realizado una inspección formal del instrumental anestésico, del circuito, de la medicación y del riesgo por anestesia del paciente antes de cada intervención, para cerciorarse que todo esté disponible y en buenas condiciones de funcionamiento.
* El pulsioxímetro está colocado en el paciente y funcionando. Su lectura debe ser visible para el equipo quirúrgico y se empleará un sistema de señal sonora que alerte del pulso y la saturación de oxígeno en la sangre.
* ¿Tiene el pacienta alguna alergia conocida? Si es así, cuáles. Si el Coordinador tiene conocimiento de alguna alergia que el anestesista desconozca, debe comunicarle esa información.
* ¿Tiene el paciente dificultad con la vía respiratoria o riesgo de aspiración? Se confirmará verbalmente que el equipo de anestesia haya valorado de forma objetiva si el paciente presenta algún problema en la vía aérea que pueda dificultar la intubación. Si el examen indica alto riesgo, el equipo de anestesia debe estar preparado para una eventual complicación grave. También debe examinarse el riesgo de aspiración. Si el paciente padece reflujo activo o tiene el estómago lleno, el anestesista debe preparase para una posible aspiración. Ante un paciente con vía aérea difícil o riesgo de aspiración, sólo debe iniciarse la inducción de anestesia cuando el anestesista haya confirmado que dispone del equipo adecuado y que la asistencia necesaria está presente junto a la mesa de operaciones.
* ¿Tiene el paciente riesgo de pérdida de sangre mayor de 500 ml (7 ml/kg en los niños)? Si existiera dicho riesgo, se recomienda que antes de la incisión de la piel se coloquen al menos dos líneas intravenosas de gran calibre o un catéter venoso central, y además confirmar la disponibilidad de líquidos o sangre para la reanimación.

Antes de la incisión cutánea
PAUSA
Antes de proceder a la primera incisión, todo el equipo debe hacer una pausa momentánea para confirmar la realización de varios controles de seguridad esenciales.
* Confirmar que todo el personal se ha identificado por su nombre y función. Los miembros de los equipos quirúrgicos pueden cambiar con frecuencia. La gestión eficaz de situaciones de alto riesgo requiere que todos los miembros del equipo sepan quién es cada uno y cuál es su función y capacidad.
* El cirujano, anestesista y la enfermera confirman verbalmente: la identidad del paciente, el lugar del cuerpo, la operación, para evitar operar al paciente o el sitio equivocados.
Anticipación de casos críticos:
La comunicación eficaz entre todo el equipo quirúrgico es fundamental para la seguridad de la cirugía, la eficiencia del trabajo en equipo y la prevención de complicaciones graves. Por ello, se debe promover una conversación rápida entre el cirujano, el anestesista y el personal de enfermería sobre los principales peligros y los planes operatorios.
* El cirujano repasa: ¿Cuáles son los pasos críticos o inesperados, la duración de la operación, la pérdida sanguínea anticipada? El objetivo mínimo es informar a todos los miembros del equipo de cualquier actuación que ponga al paciente en riesgo por hemorragia rápida, lesión u otra morbilidad importante.
* El anestesista repasa: ¿Presenta el paciente alguna peculiaridad que suscite preocupación? En pacientes en los que el procedimiento entrañe riesgo de hemorragia intensa, inestabilidad hemodinámica u otra morbilidad importante, se debe revisar en voz alta los planes y problemas específicos de la reanimación —especialmente, la intención de utilizar hemoderivados— y cualquier característica o enfermedad asociada del paciente que complique la situación.
* La enfermera repasa: ¿Se ha confirmado la esterilidad del equipo e instrumentos (incluyendo los resultados de los indicadores)? ¿Hay problemas o inquietudes con el material? Cualquier discrepancia entre los resultados esperados y los resultados reales de los indicadores de esterilidad deberá comunicarse a los miembros del equipo y solucionarse antes de la incisión.
* ¿Se ha administrado profilaxis con antibióticos en los últimos 60 minutos? El anestesista debe confirmarlo verbalmente. Si no se hubieran administrado antibióticos profilácticos, deben administrarse en ese momento, antes de la incisión. Si se hubieran administrado más de 60 minutos antes, el equipo debe considerar la posibilidad de administrar una nueva dosis. Cuando la profilaxis antibiótica no se considere necesaria, se indicará como “no procede”.
* ¿Se muestran las imágenes diagnósticas esenciales? Se preguntará al cirujano si el caso requiere algún estudio de imagen. De ser así, debe confirmarse verbalmente que dichas imágenes están en el quirófano y en lugar bien visible para que puedan utilizarse durante la operación. Si se necesitan imágenes pero no se dispone de ellas, deben conseguirse. El cirujano será quien decida si opera o no sin el apoyo de esas imágenes cuando sean necesarias pero no estén disponibles.
En este punto se ha completado la presente fase y el equipo puede proceder a la operación.

Antes de la salida del quirófano
SALIDA
* La enfermera confirma verbalmente con el personal el nombre de la operación registrada. Dado que el procedimiento puede haberse modificado o ampliado en el curso de la operación, el Coordinador de la lista confirmará con el cirujano y el resto del equipo el procedimiento exacto que se haya realizado.
* La enfermera confirma el recuento de los instrumentos, esponjas y agujas son correctos (o que no se aplica). El olvido de instrumentos, gasas y agujas es un error poco común, pero que sigue ocurriendo y puede resultar catastrófico. En caso de que se haya abierto una cavidad también deberá confirmarse el recuento exacto del instrumental. Si los recuentos no concuerdan, se alertará al equipo para que se puedan tomar las medidas adecuadas como examinar los paños quirúrgicos, la basura y la herida o, si fuera necesario, obtener imágenes radiográficas.
* La enfermera confirma cómo se han rotulado las muestras obtenidas durante la intervención (incluyendo el nombre del paciente). La rotulación incorrecta de las muestras anatomopatológicas puede ser desastrosa para el paciente y es a menudo una fuente demostrada de errores por parte de los laboratorios.
* La enfermera confirma si hay problemas con el equipo que requieran atención. Los problemas relacionados con el equipo son habituales en los quirófanos. Es importante identificar los fallos y el instrumental o los equipos que no han funcionado bien para evitar que se vuelvan a utilizar antes de solucionar el problema.
* El cirujano, el anestesista y la enfermera repasan las inquietudes claves sobre la recuperación y el manejo del paciente. El cirujano, el anestesista y la enfermera revisarán el plan de tratamiento y recuperación postoperatorio, centrándose en particular en las cuestiones intraoperatorias o anestésicas que pudieran afectar al paciente.

La lista no es integral; se alientan las adiciones y modificaciones para ajustarla a la práctica local.